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Hébergement intergénérationnel

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Formulaire d’intérêt pour les personnes accueillantes

Hébergement intergénérationnel

Identification de l'accueillante ou de l'accueillant

Prénom Nom

Adresse de la chambre à louer

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Province Code postal

Téléphone principal

Téléphone cellulaire

Adresse courriel

Informations sur le logement

Maison unifamiliale

Oui

Non

Maison duplex ou triplex

Oui

Non

Appartement

4½

5½

Autre

Date de disponibilité prévue

Description de la chambre

Dimension approximative de la chambre

Meublée ou non

Meublée

Non meublée

Services disponibles

Cocher tous les services disponibles :

Internet, Wifi

Télévision

Câble

Téléphone

Literie

Serviettes

Accès à la cuisine (réfrigérateur, congélateur, four, micro-ondes, vaisselle, grille-pain)

Entretien ménager

Accès à la cour arrière

Laveuse-sécheuse, buanderie

Stationnement

Trajet d’autobus

Autres

Si autres, spécifier :

Précisions sur le logement

Avez-vous une préférence entre un étudiant ou une étudiante?

Fille

Garçon

Aucune préférence

Êtes-vous ouvert.e à accueillir une étudiante ou un étudiant de l'international qui parle le français?

Oui

Non

Animaux de compagnie

Animaux présents sur place

Animaux interdits

Accepte les animaux

Autres spécifications

Salle de bain privée

Fumeur

Non-fumeur

L’étudiante ou l’étudiant peut rester à l’année

L’étudiante ou l’étudiant doit quitter les fins de semaine

Visiteurs permis

Autres

Spécifier :

Prix de la location

Prix mensuel (maximum 500 $) :

Offre de repas

J'offre les repas, 3 fois par jour, pour un supplément de

indiquer le montant

Contribution à faire par l'étudiante ou par l'étudiant

Identifier les tâches que vous voudriez que l'étudiante ou l'étudiant fasse :

Sortir les poubelles

Tondre la pelouse

Arroser les plantes

Déneiger les entrées et les balcons

Passer la balayeuse

S’occuper de l’animal de compagnie

Surveiller la maison en cas d’absence

Prendre le courrier

Partager des activités

Autres tâches

Préciser les autres tâches :

Pour mieux vous connaître

Indiquer ce qui vous caractérise

J’ai des loisirs et des passe-temps (arts, jeux de société, socialiser, activités physique, etc.)

J’aime voyager

J’ai de la famille qui me rend visite de temps en temps

J’ai une situation médicale particulière dont il faudrait informer l’étudiante ou l’étudiant

Indiquer vos loisirs et passe-temps

Par exemple, j'ai visité :

Situation médicale particulière

Je considère être une personne

Introvertie

Extravertie

Aimez-vous cuisiner avec une autre personne et partager votre repas?

Oui

Non

J'aime échanger sur des expériences personnelles et recevoir de la rétroaction, des conseils?

Oui

Non

Est-ce que vous pratiquez une activité physique?

Oui

Non

Précisez :

Est-ce qu'il y a des choses ou des comportements que vous auriez de la difficulté à tolérer?

Oui

Non

Précisez :

Nommez les valeurs qui sont importantes pour vous :

Qu'est-ce qui vous intéresse dans ce projet de cohabitation intergénérationnelle?

Quelles sont vos attentes?

Avez-vous des craintes?

Quel est le meilleur temps pour vous rencontrer et voir si un arrimage est possible?

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