Hébergement intergénérationnel - Formulaire étudiant

Identification de l'étudiante ou de l'étudiant

Prénom Nom

Téléphone

Adresse courriel

Programme d'études

Chambre meublée

Oui

Non

Besoin d'un espace d'études additionnel?

Oui

Non

Spécifie

Durée souhaitée de la location

Durée de toutes mes études

Une session à la fois

Pour la session (15 semaines)

Je retourne chez moi lors des congés annoncés au calendrier scolaire (congés des fêtes, d’été, semaine de mise à jour, etc.)

J’ai besoin d’un logis 7/7 jours et 24/24 heures sans possibilité de retourner à la maison

Spécifie le début et la fin de la location

Services disponibles souhaités

Description de mes habitudes de vie

Coche tout ce qui te représente

Heure de coucher approximative

Heure de réveil approximative

Parlons de ma santé

J’ai une bonne santé physique

J’ai des allergies

J’ai des limitations physiques (exemple : diabète, maux de dos)

Je considère avoir une santé mentale équilibrée

Allergies alimentaires, précise :

Autres allergies, précise :

Précise tes limitations physiques :

Ma vie sociale et personnelle

Sports appréciés

Arts et spectacles appréciés

Instrument de musique pratiqué

Jeux de société appréciés

Heures par semaine de travail

Je précise mes attentes en habitant chez une personne aînée :