Voltigeurs - Fiche de l'athlète | Cégep de Drummondville

Discipline 1(Nécessaire)

Discipline 2(Nécessaire)

Prénom

Nom

Numéro de DA (code d'admission à 7 chiffres)(Nécessaire)

Code permanent(Nécessaire)

Date de naissance(Nécessaire)

Téléphone(Nécessaire)

Adresse courriel(Nécessaire)

Contact à joindre en cas d'urgence(Nécessaire)

Lien avec l'étudiant-athlète(Nécessaire)

Téléphone principal (résidence ou cellulaire)(Nécessaire)

Autre numéro de téléphone

Numéro d'assurance maladie(Nécessaire)

Date d'expiration(Nécessaire)

Nom du médecin de famille(Nécessaire)

Nom de la clinique(Nécessaire)

Numéro de téléphone de la clinique(Nécessaire)

Précisez (douleur ou maladie des muscles ou articulations):

Autres douleurs ou maladies:

Si oui, identifiez la médication:

Avez-vous des allergies (médicaments, alimentaires, etc.)?(Nécessaire)

Si oui, veuillez indiquer la date et l'explication pour chacune de ces interventions.

Fiche de l’athlète